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※出資金は5,000円(1口1,000円 5口分)でお願いします。

※全角カタカナで記入してください。(記入例:ヤマダ キョウコ)
 

※半角で記入してください。

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西暦

■次の利用ができます。希望のものをお選びください。 詳しくはこちらをご覧下さい
●指定ガソリンスタンドで使用できるチケット
  
●全国で使えるガソリンカード(複数選択可)
  
●週配共同購入に参加しますか
  
●百貨店のカードをつくりますか
  天満屋のカード:
  福  屋のカード:
※カードの盗難保険料が必要です。 天満屋:500円(5年間) 福屋:100円(1年間)
●廣文館カードをつくりますか
  
●ご意見・ご質問等がございましたらご記入ください