健康診断お申し込み

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健診希望日（必須）	※ご希望日を期間にてご指定ください。 ※混雑状況によりご希望に沿えない場合がございます。（希望期間開始日）から（希望期間終了日）までの間 ※受診可能な曜日を全て選択してください。月火水(午前) 水(午後) 木金土
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フリガナ（必須、全角カタカナ）	セイ：メイ：
性別（必須）	次のふたつの項目からひとつ選択してください。男性女性
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電話番号（必須、半角数字）	※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。（市街局番）-（局番）-（加入番号）
勤務先名	勤務先名を入力してください。
勤務先住所(市区町村・番地)	勤務先住所(市区町村・番地)を入力してください。
勤務先電話番号（半角数字）	（市街局番）-（局番）-（加入番号）
保険証の種類	加入されているものを選択してください。全国健康保険協会（協会けんぽ）国民健康保険健康保険組合（組合名：）
保険証の区分	以下の区分を選択してください。本人（被保険者）家族（被扶養者）
希望健診コース（必須）	次のじゅうの項目からひとつ選択してください。基本健診A 基本健診B 一般健診人間ドック特定健診脳ドック全身ドックその他
胃部検査の種類	※一般健診、人間ドック、全身ドックを選択された方は選択してください。　胃カメラを選択された場合、別途、差額料金2,200円かかります。次の四つの項目からひとつ選択してください。バリウム胃カメラ（口）胃カメラ（鼻）胃キャンセル
オプション検査	受けたいオプション検査を選択してください。腸内フローラ検査生活習慣病リスク検査ロックスインデックス風疹抗体検査（一般健診）追加セットＦ（一般健診）追加セットＤペプシノゲン検査ヘリコバクター・ピロリ抗体検査塩分摂取量検査前立腺検査＜PSA＞頭部MRI検査心臓超音波検査頚動脈超音波検査血圧脈波（血管年齢）検査肺がん検査＜喀痰検査＞胸部ＣＴ検査ステロール３分画検査骨密度検査＜超音波法＞動脈硬化検査セット（Ａセット）動脈硬化検査セット（Ｂセット）子宮がん検査（松陽台佐藤クリニック）子宮がん検査（佐藤産婦人科）子宮がん検査（三原医院）乳がん検査その他その他を選択された場合はその内容を入力してください。（）
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