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健康診断お申込み・問い合わせ
このフォームはお申し込みを確定するものではございません。後ほど、お電話あるいはメールにてご連絡いたします。
また、このフォームでのお申し込みは3週間前までが可能です。3週間以上の余裕のない方は直接お電話ください。
【 お預かりする個人情報の取り扱いについて 】
入力いただきました個人情報は、お問い合せへの対応以外の目的には利用いたしません。
健診希望日
※ご希望日を期間にてご指定ください。
※混雑状況によりご希望に沿えない場合がございます。
(希望期間開始日)
から
(希望期間終了日)
までの間
※受診可能な曜日を全て選択してください。
月
火
水(午前)
水(午後、4月〜2月)
木
金
土(4月〜1月)
お名前
(必須)
姓
:
名
:
フリガナ
(必須、全角カタカナ)
セイ
:
メイ
:
性別
(必須)
次のふたつの項目からひとつ選択してください。
男性
女性
生年月日
(必須、半角数字)
(西暦年)
年
(月)
月
(日)
日
郵便番号
(必須、半角数字)
(上3桁)
-
(下4桁)
ご住所(都道府県)
(必須)
ご住所(都道府県)を入力してください。
ご住所(市町村郡まで)
(必須)
ご住所(市町村郡まで)を入力してください。
ご住所(番地、建物名)
(必須)
ご住所(番地、建物名)を入力してください。
メールアドレス
(必須)
メールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認用)
(必須)
※確認のため再度ご入力ください。
電話番号
(必須、半角数字)
※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。
(市街局番)
-
(局番)
-
(加入番号)
勤務先名
(必須)
勤務先名を入力してください。
勤務先住所(市区町村・番地)
勤務先住所(市区町村・番地)を入力してください。
勤務先電話番号
(半角数字)
(市街局番)
-
(局番)
-
(加入番号)
保険証の種類 保険証の記号・番号
加入されているものを選択してください。
【保険証の種類】
全国健康保険協会(協会けんぽ)
国民健康保険
健康保険組合
組合名
:
【保険証の記号・番号】
記号
番号
保険証の区分
以下の区分を選択してください。
本人(被保険者)
家族(被扶養者)
希望健診コース
(必須)
次のじゅうの項目からひとつ選択してください。
基本健診 9,020円(税込)
一般健診 18,865円(税込)
人間ドックA【胃カメラ(口)】 39,600円(税込)
人間ドックA【胃カメラ(鼻)】 39,600円(税込)
人間ドックB(バリウム) 35,200円(税込)
人間ドックC(胃無し) 29,700円(税込)
特定健診 ※健康保険によります
全身ドックA【胃カメラ(口)】(6月下旬から翌年3月実施) 82,500円(税込)
全身ドックA【胃カメラ(鼻)】(6月下旬から翌年3月実施) 82,500円(税込)
全身ドックB(バリウム)(6月下旬から翌年3月実施) 78,100円(税込)
全身ドックC(胃無し)(6月下旬から翌年3月実施) 72,600円(税込)
問い合わせ・その他
(
)
※脳ドックの申込みは
脳ドック申込みフォームメール
で申込みをお願いします
胃部検査の種類
※一般健診を選択された方は選択してください。
一般健診で胃カメラを選択された場合、別途、差額料金4,400円かかります。
次の四つの項目からひとつ選択してください。
バリウム
胃カメラ(口)
胃カメラ(鼻)
胃キャンセル
オプション検査
受けたいオプション検査を選択してください。
腫瘍マーカーセットM(男性向) 5,060円(税込)
腫瘍マーカーセットW(女性向) 5,060円(税込)
CEA 2,420円(税込)
CA19-9 2,420円(税込)
PSA 2,420円(税込)
CA125 2,420円(税込)
ロックスインデックス 15,400円(税込)
甲状腺機能検査 4,950円(税込)
(一般健診)追加セットF 9,603円(税込)
(一般健診)追加セットD 16,335円(税込)
胃がんリスク検査 4,950円(税込)
ヘリコバクター・ピロリ抗体検査 1,650円(税込)
塩分摂取量検査 1,320円(税込)
前立腺検査<PSA> 2,420円(税込)
頭部MRI検査 18,700円(税込)
頭部MRI検査+人工知能(AI)を用いた認知症リスク検査 29,700円(税込)
頚動脈超音波検査 3,630円(税込)
血圧脈波(血管年齢)検査 3,190円(税込)
胸部CT検査(出雲市民病院での検査となります) 10,450円(税込)
骨密度検査<超音波法> 1,650円(税込)
動脈硬化検査セット 19,580円(税込)
子宮がん検査(松陽台佐藤クリニック) 3,520円(税込)
子宮がん検査(いづも八咫クリニック) 3,520円(税込)
子宮がん検査(三原医院) 3,520円(税込)
乳がん検査 40歳〜49歳 6,270円(税込)、50歳以上 4,620円(税込)
その他
その他を選択された場合はその内容を入力してください。
(
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お問合せの内容
※連絡事項などのある方はこちらにご入力ください。