×ウィンドウを閉じる
健康診断お申し込み
このフォームはお申し込みを確定するものではございません。後ほど、お電話あるいはメールにてご連絡いたします。
また、このフォームでのお申し込みは3週間前までが可能です。3週間以上の余裕のない方は直接お電話ください。
【 お預かりする個人情報の取り扱いについて 】
入力いただきました個人情報は、お問い合せへの対応以外の目的には利用いたしません。
健診希望日
(必須)
※ご希望日を期間にてご指定ください。
※混雑状況によりご希望に沿えない場合がございます。
(希望期間開始日)
から
(希望期間終了日)
までの間
※受診可能な曜日を全て選択してください。
月
火
水(午前)
水(午後)
木
金
土
お名前
(必須)
姓
:
名
:
フリガナ
(必須、全角カタカナ)
セイ
:
メイ
:
性別
(必須)
次のふたつの項目からひとつ選択してください。
男性
女性
生年月日
(必須、半角数字)
(西暦年)
年
(月)
月
(日)
日
郵便番号
(必須、半角数字)
(上3桁)
-
(下4桁)
ご住所(都道府県)
(必須)
ご住所(都道府県)を入力してください。
ご住所(市町村郡まで)
(必須)
ご住所(市町村郡まで)を入力してください。
ご住所(番地、建物名)
(必須)
ご住所(番地、建物名)を入力してください。
メールアドレス
(必須)
メールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認用)
(必須)
※確認のため再度ご入力ください。
電話番号
(必須、半角数字)
※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。
(市街局番)
-
(局番)
-
(加入番号)
勤務先名
(必須)
勤務先名を入力してください。
勤務先住所(市区町村・番地)
勤務先住所(市区町村・番地)を入力してください。
勤務先電話番号
(半角数字)
(市街局番)
-
(局番)
-
(加入番号)
保険証の種類 保険証の記号・番号
加入されているものを選択してください。
【保険証の種類】
全国健康保険協会(協会けんぽ)
国民健康保険
健康保険組合
組合名
:
【保険証の記号・番号】
記号
番号
保険証の区分
以下の区分を選択してください。
本人(被保険者)
家族(被扶養者)
希望健診コース
(必須)
次のじゅうの項目からひとつ選択してください。
基本健診
一般健診
人間ドックA【胃カメラ(口)】
人間ドックA【胃カメラ(鼻)】
人間ドックB(バリウム)
人間ドックC(胃無し)
特定健診
脳ドック(6月下旬から翌年3月実施)
全身ドックA【胃カメラ(口)】(6月下旬から翌年3月実施)
全身ドックA【胃カメラ(鼻)】(6月下旬から翌年3月実施)
全身ドックB(バリウム)(6月下旬から翌年3月実施)
全身ドックC(胃無し)(6月下旬から翌年3月実施)
その他
(
)
胃部検査の種類
※一般健診を選択された方は選択してください。
一般健診で胃カメラを選択された場合、別途、差額料金4,400円かかります。
次の四つの項目からひとつ選択してください。
バリウム
胃カメラ(口)
胃カメラ(鼻)
胃キャンセル
オプション検査
受けたいオプション検査を選択してください。
腫瘍マーカーセットM(男性向)
腫瘍マーカーセットW(女性向)
CEA
CA19-9
PSA
CA125
ロックスインデックス
甲状腺機能検査
※2024年4月1日から受診可能
(一般健診)追加セットF
(一般健診)追加セットD
胃がんリスク検査
※2024年4月1日から受診可能
ヘリコバクター・ピロリ抗体検査
塩分摂取量検査
前立腺検査<PSA>
頭部MRI検査
頭部MRI検査+人工知能(AI)を用いた認知症リスク検査
※2024年4月1日から受診可能
頚動脈超音波検査
血圧脈波(血管年齢)検査
胸部CT検査(出雲市民病院での検査となります)
骨密度検査<超音波法>
動脈硬化検査セット
子宮がん検査(松陽台佐藤クリニック)
子宮がん検査(佐藤産婦人科)
子宮がん検査(三原医院)
乳がん検査
その他
その他を選択された場合はその内容を入力してください。
(
)
お問合せの内容
※連絡事項などのある方はこちらにご入力ください。