健康診断お申し込み

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健診希望日（必須）	※ご希望日を期間にてご指定ください。 ※混雑状況によりご希望に沿えない場合がございます。（希望期間開始日）から（希望期間終了日）までの間 ※受診可能な曜日を全て選択してください。月火水(午前) 水(午後) 木金土
お名前（必須）	姓：名：
フリガナ（必須、全角カタカナ）	セイ：メイ：
性別（必須）	次のふたつの項目からひとつ選択してください。男性女性
生年月日（必須、半角数字）	（西暦年）年（月）月（日）日
郵便番号（必須、半角数字）	（上3桁）-（下4桁）
ご住所（都道府県）（必須）	ご住所（都道府県）を入力してください。
ご住所（市町村郡まで）（必須）	ご住所（市町村郡まで）を入力してください。
ご住所（番地、建物名）（必須）	ご住所（番地、建物名）を入力してください。
メールアドレス（必須）	メールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認用)（必須）	※確認のため再度ご入力ください。
電話番号（必須、半角数字）	※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。（市街局番）-（局番）-（加入番号）
勤務先名（必須）	勤務先名を入力してください。
勤務先住所(市区町村・番地)	勤務先住所(市区町村・番地)を入力してください。
勤務先電話番号（半角数字）	（市街局番）-（局番）-（加入番号）
保険証の種類	加入されているものを選択してください。全国健康保険協会（協会けんぽ）国民健康保険健康保険組合（組合名：）
保険証の区分	以下の区分を選択してください。本人（被保険者）家族（被扶養者）
希望健診コース（必須）	次のじゅうの項目からひとつ選択してください。基本健診一般健診人間ドックA【胃カメラ（口）】人間ドックA【胃カメラ（鼻）】人間ドックB（バリウム）人間ドックC（胃無し）特定健診脳ドック（６月下旬から翌年３月実施）全身ドックA【胃カメラ（口）】（６月下旬から翌年３月実施）全身ドックA【胃カメラ（鼻）】（６月下旬から翌年３月実施）全身ドックB（バリウム）（６月下旬から翌年３月実施）全身ドックC（胃無し）（６月下旬から翌年３月実施）その他
胃部検査の種類	※一般健診を選択された方は選択してください。　一般健診で胃カメラを選択された場合、別途、差額料金4,400円かかります。次の四つの項目からひとつ選択してください。バリウム胃カメラ（口）胃カメラ（鼻）胃キャンセル
オプション検査	受けたいオプション検査を選択してください。腫瘍マーカーセットＭ（男性向）腫瘍マーカーセットＷ（女性向）ＣＥＡＣＡ１９-９ＰＳＡＣＡ１２５ロックスインデックス（一般健診）追加セットＦ（一般健診）追加セットＤペプシノゲン検査ヘリコバクター・ピロリ抗体検査塩分摂取量検査前立腺検査＜PSA＞頭部MRI検査頚動脈超音波検査血圧脈波（血管年齢）検査胸部ＣＴ検査（出雲市民病院での検査となります）ステロール３分画検査骨密度検査＜超音波法＞動脈硬化検査セット（Ａセット）子宮がん検査（松陽台佐藤クリニック）子宮がん検査（佐藤産婦人科）子宮がん検査（三原医院）乳がん検査その他その他を選択された場合はその内容を入力してください。（）
お問合せの内容	※連絡事項などのある方はこちらにご入力ください。